Образец справки

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче справок о том,
является или не является лицо
подвергнутым административному
наказанию за потребление
наркотических средств
или психотропных веществ
без назначения врача либо новых
потенциально опасных
психоактивных веществ

Форма

                                  В ______________________________

                                                (МФЦ)

                                  от _____________________________

                                   (фамилия, инициалы заявителя)

                                  ________________________________

                                      (лично, по доверенности)

                                  ________________________________

                                                  ________________

                                  ________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать  справку  о  том,  является  или  не  является  лицо

подвергнутым    административному    наказанию    за   потребление

наркотических  средств  или  психотропных  веществ  без назначения

врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ

__________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица,

      в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)

__________________________________________________________________

            (число, месяц, год и место рождения)

__________________________________________________________________

          (серия, номер паспорта, когда и кем выдан)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение:

__________________________________________________________________

               (указать прилагаемые документы)

" " ___________ 20__ г. ___________________

                             (подпись)

Последнее обновление: 2 мая 2017 г., 16:00